国家医保局自2018年5月成立以来，重点做好三项工作。一方面，积极监管定点医疗机构，严厉打击保险*、飞行检查等相关监督管理工作。二是推动药品、高值耗材数量。采购，三是改革医保支付方式，两条腿走路，试点DRG和DIP。国家医保局公布的2025年10项重点任务中，第七项明确提出“要继续深化医保支付方式改革，实行更加高效的医保支付”。

无论是DRG还是DIP，都是当前医疗保险的重点。这也需要医院审时度势，及时调整，进行综合改革，“穿好棉衣，过好冬天”。本次演讲，我结合我院在按病种付费试点（DIP）的工作经验，与大家分享一些关于DIP下医院管理的思考。

DIP的基本概念

01

疾病来源

基于大数据：广州市首页2015年至2017年超过800万条出院病历数据，分别以2017年：2016年：2015年7：2：1的权重进行时间加权。经过多轮收敛、融合，形成疾病组合。

0 2

分数计算

根据各病种和基准病种的平均医疗费用总额，计算各病种的得分与基准病种的得分。

病种得分计算公式：各病种得分=各病种平均住院费用（不同诊疗方式组合）÷基准病种平均住院费用×基准得分疾病类别（1000）。

0 3

费率的计算

04

DIP 数据要求

05

DIP的9大特点

1.后缴费改为预缴：医保缴费方式由“后缴费制”改为“预缴制”：超出部分由患者承担，剩余部分保留；

2、病历主页：付费依据来自病历主页，病历主页数据质量将直接与付费情况挂钩；

3、诊断及手术操作编码：病历首页采用《医保疾病分类及编码（ICD-10医保V1.0版）》和《医保手术分类及编码（ICD-9-CM3）》医疗保险V1.0版）》）；

4、医保缴费：按照地区医保基金总额的原则，根据主要诊断、主要诊疗方式等多种因素，根据消耗的医疗资源进行缴费；

5、目前用于住院病人，实行多种支付方式，主要是DIP；

6、缴费端仅限医保及医保指定机构；

7、付费标准根据疾病类型付费标准和积分值而定；

8、DIP是中国独创的支付方式，适合中国国情。主要是根据以往数据中诊断和治疗方法的匹配来确定，使医疗保险和临床更容易接受DIP；

九、通过战略采购和支付，规范引导供给侧总量和结构改革，提高医保资金使用效率，提高医疗服务透明度。

DIP下医院管理的思考

1、信息化建设是医保支付方式改革和三级公立医院绩效评价的前提。

2、病案主页的管理非常重要：绩效考核和支付方式改革都来自于病案主页。对于绩效改革，只有效果不好，病历主页数据不好，错误率高，影响医院的钱袋子和医保基金。安全;

3、管理模式需要改变，从传统管理方式转向大数据管理方式；

4、提高医疗质量和安全，抓好医疗质量仍然是关键。

5、调整疾病结构，不断提升临床能力，推进分级诊疗，以系统内最高效率、最低消耗解决问题；

6、全成本管理：加强医院全成本控制和管理；

7、大力推进临床路径管理，规范诊疗行为，做到规范化、规范化。

DIP管理要点分析

团队建设：

DIP付费MDT：医院领导、医保科室、医技科室、信息科室、计划财务科室、临床科室

实施链接：

历史计算——确定分数库——宣传资料准备——通用性格训练——成本监控——正式分数匹配——调整监控——持续跟进

01

医保部工作方向：

医保部：研究DIP支付政策，认真阅读政策并提出医院应对策略。

事前准备：

根据医院近三年的数据计算平均每次就诊费用并制定评分数据库（包括预评分计算），并对全院及重点科室进行培训；

动态监控：

开展医疗保险费用统计并确保实时监控是关键；

事后管理：

大数据统计汇总，并进行PDCA，以解决现有的不足。

成本控制管理

控费管理总体目标：合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费

科室控制目标： 1、每例费用：该病每例住院费用利用率为上年同级医院该病平均费用的50%-100%

2、全部病例住院费用总额（费用利用率）：控制在医保局应支付费用的80%-100%

全院控制目标：所有病例总费用（费用利用率）控制在医保局应支付费用的80%-100%

0 2

医务科工作方向：

加强病历首页质量把控：医保结算清单来源于病历首页。病历首页必须遵循医学原则，客观、真实地反映患者的实际情况。一个。落实病案质量奖惩措施，组织优秀病案质量评价活动，每月根据各病区上报病例情况进行评价，评选优秀病案20份，对乙、丙类病案进行处罚。那一年。 b.在病历主页上形成质量控制MDT

2.实施精细化医疗管理，调整医疗服务结构

一个。根据运行数据优化床位资源配置，加大专业支持力度，符合医改方向。

b.用科学的数据管理指标评估各专业，指导部门转型

c.将耗材、药品管控指标增加到医疗质量专项考核中，并与科室日常奖金挂钩；

d.利用区域合作医院的平台，支持我院一些高精尖技术的发展；

e.加强专科能力建设，推动我院品牌学科和优势专科输出，实施分级诊疗

3、提高医疗质量科学管理，进一步强化规范化、标准化的医疗质量过程管理和环节管理。

4、利用数据评价促进学科发展。

0 3

信息部工作：

智慧医疗保险：

成本监控系统包括医院系统、科室系统、医师工作站的信息化、智能化建设。

维护系统设置：DIP组、收费50%、80%、100%提醒系统

医师界面设置：直观反映固定费用，疾病所有详细信息包括药品、材料等。

数据接口对接：根据医保局要求，做好接口对接

院内评分数据库维护：配合医保部门维护院内评分数据库，并提供智能提醒功能，方便临床查询。

0 4

计划财务部工作

加强成本控制，加强财务人员医保政策培训，进行疾病成本核算和操作分析，分析不同疾病组合和治疗方法的成本效益。

文章来源：中国医院院长杂志4月14日发表的演讲《医院管理空中医院》内容，演讲题目为《大数据DIP支付下的医院管理思考》。主讲人：广东省人民医院副院长 袁向东

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